fbpx

Formulario Nutricional

    DATOS GENERALES
    Nombre: Apellidos:
    Fecha de nacimiento: DNI:
    Residencia: Teléfono:
    Correo electrónico:
    Profesión:
    ACERCA DE LA CONSULTA
    Causa por la cual solicita asesoramiento:
    Interés propio o derivación de un especialista:
    ¿Analítica reciente? ¿Parámetros bioquímicos a destacar?:
    ¿Está tomando algún fármaco? ¿Cuál?:
    ¿Está tomando algún suplemento nutricional? ¿Cuál?:
    ¿Intolerante o alérgico a algún alimento? ¿A cuál?:
    Peso (Kg): Altura (cm):
    ¿Acude a otro profesional de la salud?: ¿Padece alguna patología?:
    ESTILO DE VIDA Y DEPORTE
    Horas de sueño promedio: Horario de trabajo:
    ¿Con que frecuencia va al baño?:
    Suele comer ...
    En caso de que su respuesta anterior haya sido "fuera de casa", ¿En qué tipo de establecimientos?:
    ¿Siente ansiedad o mucha hambre en algún momento del día? ¿Cuándo?:
    ¿Que tipo de técnicas culinarias utiliza para cocinar?:
    Tipo de actividad física actual: Frecuencia y Duración:
    ¿Es usted el encargado de cocinar y hacer la compra? ¿Los fines de semana cambia sus hábitos?
    ¿Pica entre horas?: ¿Fuma?:
    ¿Bebe alcohol?: ¿Bebe refrescos?:
    PREFERENCIAS ALIMENTARIAS
    Alimentos preferidos:
    ¿Adversión por algún alimento?:
    HÁBITOS ALIMENTARIOS
    Número de comidas al día: Duración de las comidas:
    Horarios de las comidas en días cotidianos:
    DesayunoMedia MañanaComidaMeriendaCenaRecena
    Horarios de las comidas en los fines de semana:
    DesayunoMedia MañanaComidaMeriendaCenaRecena
    RECUERDO DIETÉTICO DE 3 DÍAS
    1. En este apartado, debe rellenar las ingestas de los 3 últimos días, dos de ellos deben de ser días entre semana, y uno del fin de semana.
    2. Debe indicar los alimentos ingeridos, las cantidades de estos de forma casera (una taza de, un plato llano de, etc.). Si, por el contrario, conoces el peso o volumen del alimento gracias a su etiquetado, indícalo, por ejemplo: 330ml de refresco de cola.
    3. Es importante indicar el tipo de cocinado, como, por ejemplo: patatas fritas, cocidas, al horno, etc.
    4. Indicar también las bebidas ingeridas: agua, refrescos, café, té, etc.
    Día 1 (entre semana)Día 2 (entre semana)Día 3 (entre semana)
    DESAYUNO
    MEDIA MAÑANA
    COMIDA
    MERIENDA
    CENA
    RECENA

    Copyright © 2022 Online Home Training I Powered by Online Home Training S.L.